| Nom :
............................... |
Prénom :
........................... |
Date de naissance
: ....../....../...... |
| |
|
|
| Nom :
............................... |
Prénom :
........................... |
Date de naissance
: ....../....../...... |
| |
|
|
| Tél :
.................... |
Courriel:
....................@................ |
|
| Adresse
: .................................. |
|
|
| Code postal :
................... |
Ville :
........................................... |
|
| |
|
|
| Les tarifs : |
|
|
| |
|
|
Adhésion une
personne
Adhésion couple
Adhésion pour les
-18 ans |
15 €uros
20 €uros
gratuit |
Cochez le tarif
choisi |
| |
|
|
|
Bulletin d’adhésion et chèque libellé à l’ordre du Club Vosgien de
Senones à retourner à : |
| |
|
|
imprimez votre bulletin d'adhésion |
|
BROGGI Jean
|
| (
configurer votre imprimante en mode paysage ) |
57, rue Charles
Claudel |
| |
|
88210 - SENONES |
Bulletin d'adhésion Année 2008 du Club vosgien de Senones en
Salm